因為搭架包商表示味道很重，需要架設喇叭口，所以我們拉管線上去，完全沒有意料危險會離我們這麼近，它確實就這樣發生了。
當意外來臨時，我的思考、判斷能力瞬間僵住了，沒有所謂的反射動作去避免眼前發生的一切，沒辦法前進，也不敢去支援，心急如焚，卻什麼事也做不了。
拆下保溫，找到破口，架好喇叭保持現場作業通風，確實有用氮氣吹驅管線，現場還是聞到濃濃的硫化氫，過沒幾天，再請其他工場確認排flare管線，找到一個還沒關掉的閥，但這不是造成硫化氫內漏的主因...
突然有一天，管線自燃了…
自燃時，打火也是忙得混亂，因為不要讓破口的可燃性氣體一直被抽出來，所以把破口的喇叭給關掉，當下不知道哪個hose接到哪個hose station，乾脆全部喇叭都關掉，卻沒想到把撤退喇叭口給關掉的後果，現場打火的人戴著半罩式防毒面具，忍著硫化氫、二氧化硫在賭命滅火……
回想起來，還是覺得很恐怖、沮喪…但我知道，必須痛定思痛，我必須要勇敢的面對這些事情，因為西硫很多同仁都是很辛勤的付出，大家更應該互相保障彼此的工作環境安全，世事難料，風險難測，不管外界環境怎麼變化，但一定要給自己保證，下次一定會做得更好。
我們要從哪邊開始做起?
這幾天我找了同仁了解一下，你們現在心中的想法，當然，有些共識還需要再討論，有些規則勢在必行的要執行，有人覺得是風險意識不夠，有人說是文化、擺爛、本位主義，所以衝第一的是找死，是這樣嗎?乾脆工場不要開，大家乾領薪水，確實是最安全的做法。如果你很想罵一罵，或許這樣可以讓你舒適一點，那就大聲地罵吧!
憤怒、不滿、想逃都是正常的，環境不好，組織文化不好，制度不好，同事責任感很低，人不好等等，你想說的不只這幾些，但，空等環境改變，又緩不濟急。
就算想要逼迫公司改變、制度改變、別人改變，自己其實可以踏出第一步，環境現在不好，只是現在而已，我相信你願意多努力些什麼，環境會慢慢累積跟你一樣的人，也是有機會重新改變的!可以的話，多鼓勵身邊周遭的人，做些自我成長的事情，多充實自己的本質學能，想辦法增長自己的實力，跟你敬佩的人學習，擁抱正向與樂觀的心態，去參與組織任務，捲起袖子，弄髒雙手，為自己做些什麼吧!
如果你真心希望在這次破管事件之後可以變得更好、可以更安全的作業，那就去現場做些功課，去了解環境，上網搜尋學習怎麼對事故做分析，只有你自己認真想過，這些經驗才會是你自己的。
我從事故案例建立一個思維架構，是這樣的，需要一個時間軸，一個場景，人物的動作，從這些元素找找看，我們可以避開的危險，在安全與不安全的環境作業下，有沒有什麼差異點，把最壞的情況假設一遍，這就好比說，當發現人員受傷，要怎麼回報，要怎麼進行搶救，如果在管排中，有些地方不方便搶救作業，那該怎麼辦?或許下次在發現破口之後，是不是可以多做一步測爆，或者只要是有危險因子的可能，都一律灑水警戒，萬一工場跳車，大量排放硫化氫，要馬上停爐，那停爐要怎麼停?悶爐，直接排放Flare嗎?還是有辦法停蒸汽降載操作?還是你要等工場長決定才要來做?萬一工場長做錯決定，你們又該怎麼辦?
不要在緊急狀況時，靠工場長、領班、工程師發號司令，我建議你平常都有把這些經驗作紀錄，掌握某些核心原則，建立一個思維架構，你才會站在一個制高點，掌握局勢的變化，順著變化調整，這樣才是把自己的人生掌握在自己的手裡啊!